L'assistente ospedaliero (cioè il medico appartenente alla posizione iniziale) che non condivida le scelte terapeutiche del primario e ritenga che il trattamento terapeutico da questi disposto comporti un rischio per il paziente è tenuto a segnalare al primario, che può peraltro esercitare il suo potere di avocazione, quando rientra nelle sue conoscenze, esprimendo il proprio dissenso; altrimenti, l'assistente potrà essere ritenuto responsabile dell'esito negativo del trattamento terapeutico

SENTENZA DELLA CORTE DI CASSAZIONE n. 556, Sez. IV penale, del 17 novembre 1999, dep. 18 gennaio 2000 - Pres. Viola; Rel. Brusco; P.M. Matera; Imp. Zanda Giuseppe e Comunale Giuseppe.

Il 22 febbraio 1992 si verificava un incidente stradale sulla strada statale n. 640 che collega Agrigento a Caltanissetta. Un’autovettura condotta da Maisano Silvestro finiva fuori strada e nell’incidente subiva gravi lesioni la trasportata Lo Muto Anna che veniva ricoverata presso l’ospedale di Canicattì. In considerazione della gravità delle sue condizioni la predetta, il giorno successivo, veniva ricoverata presso il reparto di rianimazione dell’ospedale di Caltanissetta. Migliorate le sue condizioni, ne veniva successivamente (il 25 febbraio 1992) disposto il trasferimento presso la divisione di traumatologia e ortopedia del medesimo ospedale.
Le prime diagnosi parlano di trauma cranico, frattura esposta alla gamba destra, metrorragia, shock. Dopo il ricovero presso la divisione di ortopedia fu constatata anche la presenza di fratture multiple del bacino con rottura dei vasi sanguigni. Nei giorni successivi al trasferimento presso il reparto di traumatologia e ortopedia insorgeva una grave forma di sepsi che interessava la fossa ischio rettale destra e la regione pelvica con lacerazione della parete laterale vaginale.
Le condizioni generali della Lo Muto si andavano, sia pure con brevi periodi di remissione, via via aggravando fino al decesso, avvenuto il 22 maggio 1992, a seguito dell’instaurarsi di una broncopolmonite e di una patologia cardiocircolatoria.
La Procura della Repubblica presso la Pretura circondariale di Caltanissetta, informata del decesso, disponeva l’autopsia sul cadavere della deceduta e, a seguito di consulenza tecnica — eseguita dai dott. Maneschi, Milisenna e Termini (i quali concludevano ravvisando varie ipotesi di responsabilità professionale da parte dei sanitari che avevano trattato il caso ritenendo che i trattamenti terapeutici adottati non fossero adeguati) — sottoponeva a indagini il Maisano, conducente del veicolo la cui fuoriuscita di strada aveva provocato le iniziali lesioni della persona offesa; il dott. Zanda Giuseppe e il dott. Comunale Giuseppe, rispettivamente primario e assistente del reparto di traumatologia e ortopedia indicato; il dott. Raso Vincenzo, ginecologo che aveva assistito gli altri medici per gli aspetti riguardanti la sua specializzazione.
Disposto il rinvio a giudizio delle persone indicate, nel corso dell’istruzione dibattimentale davanti al Pretore di Caltanissetta venivano, tra l’altro, esaminati i consulenti del P.M. e quelli della difesa. Il Pretore, all’esito, disponeva una perizia incaricando delle operazioni il prof. Milano e il perito concludeva le sue indagini affermando che l’evoluzione della malattia e il decesso erano derivati da una grave forma di immunodepressione che aveva reso inutili i trattamenti terapeutici somministrati che riteneva adeguati.
Con sentenza in data 27 ottobre 1995 il Pretore di Caltanissetta dichiarava responsabili del reato di omicidio colposo, condannandoli alle pene ritenute eque, Maisano, Zanda e Comunale, mentre assolveva il Raso ritenendo che il ginecologo avesse svolto adeguatamente la sua opera di consulenza segnalando ai medici responsabili del reparto la gravità della situazione; riteneva inoltre il Pretore che l’unico intervento inadeguato eseguito dal ginecologo (la suturazione di una fistola vaginale senza che l’infezione fosse stata eliminata) non avesse avuto alcuna efficacia causale perché la sutura si era subito lacerata.
Il Pretore affermava di condividere le valutazioni espresse dai consulenti tecnici del P.M., nel mentre giudicava inattendibili le conclusioni del perito d’ufficio e, soprattutto, dei consulenti della difesa.
La Corte d’Appello di Caltanissetta, adita dai soli Zanda e Comunale, confermava, con sentenza in data 1° giugno 1999, la decisione di primo grado.
Hanno proposto ricorso entrambi gli imputati.
Il dott. Zanda ha prodotto due atti di ricorso: con il primo si deduce violazione dell’art. 606 lett. b) ed e) c.p.p. in relazione all’omessa motivazione sulla richiesta di rinnovazione della perizia in una situazione di contrasto di pareri tecnici che rendevano necessaria la rinnovazione dell’atto e in relazione all’omesso esame della problematica relativa all’efficacia causale dell’immunodepressione. Nel secondo ricorso si deduce violazione dell’art. 606 c.p.p. in relazione agli artt. 113 e 589 cod. pen. perché la Corte d’Appello avrebbe da una lato riconosciuto l’esistenza dell’immunodepressione e dall’altro avrebbe ricollegato il decesso all’inadeguato trattamento sanitario.
Il dott. Comunale lamenta invece, nel ricorso proposto, mancanza di motivazione (ritenuta apparente) sotto il profilo che la Corte non avrebbe preso posizione sulla possibilità che l’immunodepressione potesse aver causato da sola, in un soggetto le cui condizioni erano gravemente compromesse a seguito dell’incidente, il decesso della persona offesa. Deduce ancora violazione di legge (art. 63 D.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761) e manifesta illogicità della motivazione avendo la Corte ritenuto che, malgrado egli svolgesse funzioni di assistente ospedaliero, avrebbe potuto contrastare le scelte terapeutiche del dott. Zanda primario ospedaliero al quale soltanto competono le scelte terapeutiche.
Il Procuratore Generale presso questa Corte ha concluso chiedendo il rigetto dei ricorsi.

I ricorsi sono infondati e devono conseguentemente essere rigettati.
I giudici di appello e il giudice di primo grado hanno fondato il loro giudizio sull’esito della consulenza tecnica disposta dal pubblico ministero nel corso delle indagini preliminari, le cui conclusioni sono state ribadite nel corso dell’istruzione dibattimentale e poste a confronto con quelle dei consulenti degli imputati e del perito d’ufficio nominato dal pretore. Trattandosi di prove tutte legalmente acquisite al processo, rientrava nel potere discrezionale del giudice di merito scegliere la soluzione più convincente e aderente ai fatti di causa accertati purché di questa scelta venisse data congrua motivazione e tale motivazione fosse esente da vizi logico-giuridici idonei a inficiarne la intrinseca coerenza.
La sentenza della Corte d’Appello di Caltanissetta (così come quella di primo grado pronunziata dal Pretore della medesima città) ha fatto buon uso di queste regole e non è incorsa in alcuno dei vizi denunziati.
In punto di fatto i giudici di appello — dopo aver dato atto di condividere il giudizio dei consulenti in merito all’adeguatezza del trattamento terapeutico fino alla data del 16 marzo 1992 — hanno fondato il loro giudizio di colpevolezza degli imputati fondamentalmente sui seguenti comportamenti ritenuti negligenti e imperiti:
a) insorto il grave stato di sepsi che aveva colpito la Lo Muto i sanitari avrebbero continuato a somministrare alla predetta antibiotici ad ampio spettro, malgrado la loro inefficacia, e avrebbero negligentemente omesso di eseguire un antibiogramma che avrebbe consentito di individuare la natura dell’infezione e di somministrare un antibiotico specifico;
b) avrebbero inspiegabilmente disposto la sospensione anche di questo pur scarsamente efficace trattamento per alcuni giorni verso la fine del marzo 1992;
c) avrebbero eseguito in modo inadeguato il drenaggio dell’ascesso che si era formato nella fossa ischio rettale destra;
d) non avrebbero contrastato adeguatamente, con un idoneo regime alimentare, il maggior consumo energetico provocato dallo stato di sepsi;
e) non avrebbero preso in considerazione l’esecuzione di una revisione chirurgica del tratto fistoloso.
I ricorsi degli imputati — che, nella parte che li accomuna, possono essere esaminati congiuntamente — non esprimono censure particolari sui criteri logico-giuridici utilizzati dai giudici di merito per ritenere fondati gli accertamenti e le valutazioni dei consulenti tecnici del pubblico ministero in ordine all’esistenza delle rilevate negligenze e imperizie e neppure si rifanno alle conclusioni dei consulenti tecnici della difesa efficacemente criticate dal primo giudice e già ignorate nei motivi di appello. Sostengono invece che la Corte d’Appello e il Pretore non avrebbero adeguatamente motivato sulla circostanza, parimenti emersa nel processo a seguito della perizia disposta dal primo giudice, secondo cui — indipendentemente dall’adeguatezza dei trattamenti terapeutici adottati dai sanitari — il decesso della persona offesa era da ritenersi causalmente ricollegato ad un grave stato di immunodepressione che, da solo, era stato sufficiente a causare l’esito infausto. Stato immunodepressivo che sarebbe stato fin dall’inizio del ricovero ospedaliero adeguatamente contrastato ma senza successo.
Le critiche rivolte alla sentenza impugnata non sono fondate.
Dopo aver adeguatamente motivato sulle negligenze e imperizie in precedenza riferite ed aver esposto ampiamente le ragioni di critica rivolte nei confronti della prima sentenza, la Corte di Appello di Caltanissetta affronta, con ricchezza di argomentazioni e completezza di indagine critica, proprio l’aspetto fondamentale del presente processo: se l’immunodepressione ritenuta dal perito nominato dal Pretore causa unica della morte esistesse, se fosse stata efficacemente contrastata, se possa essere considerata causa unica ed esclusiva del decesso della Lo Muto successivamente verificatosi.
A ciascuno di questi interrogativi la Corte fornisce una motivata risposta esente dai vizi di illogicità denunziati.
In particolare la Corte (che non esclude l’esistenza dello stato di immunodeficienza) rileva che il medesimo perito d’ufficio — alle cui conclusioni gli imputati si richiamano — non afferma in alcuna parte del suo elaborato che l’immunodeficienza sia stata la causa unica ed esclusiva del decesso, tanto che, nelle sue conclusioni, si esprime affermando che all’impossibilità di dominare l’infezione ha certamente « contribuito » il suo stato di immunodepressione. E anche nell’esame dibattimentale il perito non ha reso affermazioni con quel grado di certezza che la difesa propone. Di più: i giudici di appello hanno posto in luce come in nessuna parte della sua relazione il perito abbia affermato che lo stato di immunodepressione fosse incurabile o intrattabile e come non sia evidenziato alcun trattamento terapeutico (se non l’episodica somministrazione di gammaglobuline) volto a combattere lo stato indicato che, secondo il giudizio del perito, emergeva dai risultati delle analisi eseguite.
Nel ricorso Comunale si contesta questa affermazione della Corte e si riportano alcuni passi della perizia dai quali si evincerebbe, secondo la tesi della difesa, che il perito ha individuato come causa unica ed esclusiva del decesso l’immunodepressione. Ma è sufficiente la lettura dei passi riportati nei motivi di ricorso per constatare come l’affermazione netta che si vorrebbe far esprimere al perito non esiste.
Del resto lo stesso perito ha condiviso la valutazione dei consulenti tecnici dell’accusa sul comportamento negligente dei sanitari in relazione all’omessa effettuazione dell’antibiogramma al fine di individuare l’antibiotico specifico per quel tipo di infezione. Anche se poi non ne ha tratto alcuna conclusione precisa in termini di efficienza causale omissiva al fine di verificare se l’accertamento in questione avrebbe potuto consentire di individuare la terapia appropriata per contrastare l’infezione; l’omissione, secondo il perito, « non è stata molto rilevante dato che la nuova terapia antibiotica... è stata abbastanza efficace » e la Corte mette in luce la palese contraddittorietà di tale affermazione con quella secondo cui l’immunodepressione rendeva inutili le cure praticate. Se infatti un antibiotico non specifico aveva avuto una sia pur limitata efficacia terapeutica se ne trae la conseguenza che l’immunodepressione era contrastabile con la somministrazione di un medicinale mirato.
Ancora: la Corte si sofferma a lungo sulla « benevolenza e superficialità del giudizio del perito » laddove pone in evidenza come si siano, da parte del medesimo, ritenute adeguate terapie delle quali nella cartella clinica non era neppure indicata la natura (vi si legge infatti più volte la dizione « terapia medica » senza alcuna specificazione), così come, il medesimo perito, ritiene adeguata l’alimentazione somministrata senza che sia indicato in cartella clinica se un’alimentazione particolare sia stata effettivamente somministrata, e di quale natura, e se le scelte operate fossero compatibili con le condizioni organiche della paziente.
Del resto la sentenza dà conto di tutta una serie di affermazioni del perito contraddittorie o contrastanti con obiettivi elementi di valutazione. In particolare dimostra, richiamando i dati contenuti nella cartella clinica, come contrasti con il vero l’affermazione del perito (fondamentale ai fini dell’affermazione dell’iniziale esistenza dell’immunodepressione) che i globuli bianchi si mantenevano sempre al di sotto della norma e analoghe considerazioni vengono svolte in merito alla contraddizione tra la tesi della (grave) immunodepressione e la giustificazione del trattamento terapeutico che solo episodicamente (con la somministrazione di gammaglobuline) è volto a contrastarla. D’altra parte i consulenti del pubblico ministero avevano evidenziato una sottovalutazione del quadro disprotidemico che pur emergeva dalle analisi effettuate e che, se non contenuto, nella migliore delle ipotesi è idoneo ad allungare i tempi di guarigione in un paziente politraumatizzato.
In conclusione: i giudici di merito, posti di fronte alle diverse opinioni e valutazioni espresse da perito e consulenti tecnici delle parti, hanno motivatamente e logicamente optato per le conclusioni dei consulenti del pubblico ministero, peraltro non accolte acriticamente ma sottoposte a vaglio accurato e approfondito come è reso manifesto anche dall’assoluzione del ginecologo dott. Raso, pur ampiamente coinvolto nel trattamento terapeutico e nei cui confronti i consulenti dell’accusa avevano ravvisato elementi di responsabilità professionale; hanno posto in evidenza le lacune e contraddizioni in cui è caduto il perito d’ufficio (le conclusioni dei consulenti degli imputati non sono state neppure richiamate, come si è già detto, negli atti di appello) e comunque hanno evidenziato come, al di là delle conclusioni, ritenute apodittiche e immotivate, nel testo della relazione del perito d’ufficio potessero agevolmente rinvenirsi elementi sufficienti a pervenire ad un giudizio di colpevolezza.
In sintesi gli elementi di colpa ravvisati dalla sentenza d’appello sono costituiti da sottovalutazione del quadro patologico instaurato; trattamenti terapeutici inadeguati; omissione di accertamenti fondamentali; omissione dell’intervento chirurgico di revisione stante l’inefficacia dei farmaci somministrati. Tutti elementi di colpa ampiamente sufficienti a giustificare il giudizio di colpevolezza fondato su motivazione congrua ed esente da vizi logico- giuridici.
Da quanto si è in precedenza esposto discende inevitabilmente l’infondatezza del motivo di ricorso (peraltro non prospettato sotto il profilo della violazione dell’art. 606 comma 1° lett. d) del dott. Zanda nella parte in cui ritiene immotivata la valutazione del giudice d’appello di rinnovazione del dibattimento per l’effettuazione di una nuova perizia. All’esito della completa istruzione dibattimentale non residuava infatti alcun settore di indagine che non fosse stato ancora esplorato; esisteva un contrasto di valutazioni che il giudice di merito ha (incensurabilmente in questa sede) risolto dando motivatamente atto delle ragioni che lo inducevano ad accogliere una delle tesi in discussione.
I giudici di merito non si sono neppure sottratti ad una valutazione sull’adeguatezza causale dei comportamenti colposi rilevati, motivando adeguatamente, sulla scorta delle considerazioni svolte dal perito d’ufficio e dai consulenti tecnici dell’accusa, sull’esistenza di un’elevata probabilità (se non della quasi certezza) di successo di adeguate terapie nel contrasto del processo morboso che ha condotto a morte la Lo Muto.
Resta da esaminare il motivo proposto dal ricorrente dott. Comunale il quale ha dedotto violazione dell’art. 63 D.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761. Secondo il ricorrente la sua posizione di assistente ospedaliero non gli avrebbe consentito di disattendere le direttive del primario dott. Zanda al quale soltanto competevano le scelte terapeutiche del caso.
Anche questo motivo è infondato.
Il dato normativo di partenza è costituito dal citato art. 63 del D.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761 (stato giuridico del personale delle unità sanitarie locali).
In base a tale norma (comma 3°) il medico appartenente alla posizione iniziale (l’assistente ospedaliero, appunto) « ha la responsabilità per le attività professionali a lui direttamente affidate e per le istruzioni e direttive impartite nonché per i risultati conseguiti. La sua attività è soggetta a controllo e gode di autonomia vincolata alle direttive ricevute ».
Il medico appartenente alla posizione apicale (primario), precisa poi il medesimo articolo:
- « esercita funzioni di indirizzo e di verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura, nel rispetto dell’autonomia professionale operativa del personale dell’unità assegnatagli, impartendo all’uopo istruzioni e direttive ed esercitando la verifica inerente all’attuazione di esse » (comma 5°);
- « assegna a sé e agli altri medici i pazienti ricoverati e può avocare casi alla sua diretta responsabilità, fermo restando l’obbligo di collaborazione da parte del personale appartenente alle altre posizioni funzionali » (comma 6°).
La prima considerazione da fare, nella ricostruzione di questo complesso sistema, è che la normativa in esame non configura affatto la posizione dell’assistente come quella di un mero esecutore di ordini. Questa conclusione la si trae chiaramente dalla prima norma richiamata — nella parte in cui fa riferimento alla responsabilità per le attività professionali a lui direttamente affidate — e, in negativo, dalla seconda e terza laddove per un verso prevede che il primario debba rispettare l’autonomia professionale operativa del personale dell’unità assegnatagli; per altro verso consente al primario di avocare il caso alla sua diretta responsabilità (evidentemente sottraendolo alla responsabilità del medico appartenente ad una posizione inferiore).
Quando la norma in esame parla di « autonomia vincolata alle direttive ricevute » non intende quindi riferirsi ad una subordinazione gerarchica che non consente scelte diverse (questa semmai è la posizione del personale paramedico che è obbligato a somministrare i trattamenti terapeutici disposti dal personale medico) ma ad una autonomia limitata dalla possibilità, prevista per il medico in posizione superiore, di imporre le proprie scelte terapeutiche quando esse contrastino con quelle del medico cui è assegnato il caso.
Se dunque primario e assistente condividono le scelte terapeutiche entrambi ne assumono la responsabilità. Del resto questa ricostruzione è connaturata alle caratteristiche della scienza medica (come a quelle di qualsiasi altra scienza che comporti la soluzione di complessi problemi spesso con elevati livelli di discrezionalità tecnica) non essendo accettabile che la tutela della salute umana possa essere ricollegata a scelte discrezionali (o ad omissioni) incensurabili. Ed è connaturata anche alla dignità professionale del medico che, sia pure inserito nella posizione iniziale, vedrebbe svilita la sua posizione nell’ambito ospedaliero da un’interpretazione che lo riducesse ad un mero esecutore di ordini.
Il problema si presenta di meno agevole soluzione nel caso in cui l’assistente (o l’aiuto) non condivida le scelte terapeutiche del primario che non eserciti il suo potere di avocazione. In questo caso il medico in posizione inferiore che ritenga che il trattamento terapeutico disposto dal superiore comporti un rischio per il paziente è tenuto a segnalare quanto rientra nelle sue conoscenze, esprimendo il proprio dissenso con le scelte dei medici in posizione superiore (Cass., sez. IV, 28 giugno 1996, Cortellaro); diversamente egli potrà essere ritenuto responsabile dell’esito negativo del trattamento terapeutico non avendo compiuto quanto in suo potere per impedire l’evento (art. 40 comma 2° cod. pen.).
Ma nel caso in esame la problematica cui si è fatto cenno non viene in considerazione. I giudici di merito hanno infatti accertato in modo definitivo — e questo accertamento non è censurabile in questa sede ma neppure è stato contestato dal ricorrente — che il caso era stato affidato dal primario al dott. Comunale; che il dott. Zanda e il dott. Comunale hanno sempre condiviso le scelte terapeutiche; che il primario mai ha avocato il caso alla sua diretta responsabilità; che mai il dott. Comunale ha espresso (al primario o ad altri) critiche o perplessità sui trattamenti sanitari praticati (e neppure ne ha suggeriti, come era ben possibile, di diversi).
Del resto la più parte dei comportamenti colposi contestati agli imputati riguardano fatti omissivi e, almeno per quanto riguarda gli interventi di minor rilievo (per es. l’esecuzione dell’antibiogramma e la prescrizione di un regime dietetico particolare; se non l’intervento chirurgico di revisione), non si vede quale ostacolo vi fosse ad una autonoma determinazione da parte dell’assistente anche se nessuna direttiva in proposito era stata impartita dal primario trattandosi di mere integrazioni del trattamento sanitario concordato con il primario.
Per le ragioni in precedenza esposte i ricorsi devono essere rigettati.
Consegue la condanna degli imputati al pagamento delle spese del presente grado di giudizio e alla rifusione delle spese e competenze della parte civile che si liquidano come in dispositivo.

La Corte Suprema di Cassazione, Sezione IV penale, rigetta i ricorsi e condanna i ricorrenti in solido al pagamento delle spese processuali nonché alla rifusione delle spese e competenze in favore delle parti civili liquidate in complessive lire 3.000.000.